wzór zgody na Złaz górski

Zgoda rodziców

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka …………………………………………………………… w biwaku organizowanym przez 2 Szczep Harcerski „Polana”, który odbędzie się w terminie
20.06.2015 – 21.06.2015 w Chatce AKT na Pietraszonce (Istebna). Zobowiązuję się do pokrycia kosztów biwaku w wysokości 25 zł.
Jednocześnie oświadczam, iż biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze pomiędzy miejscem zbiorki i zakończeniem biwaku a domem.
Wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód materialnych wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie trwania biwaku.
Wyrażam/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitacja i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia i życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekuna w czasie trwania biwaku. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych uniemożliwiających udział mojego dziecka w biwaku/wycieczce górskiej.

...........…………..………., dnia…………………    ……………………………………………………
                                                                                    Imię, nazwisko i podpis rodzica 

(prawnego opiekuna)